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Analyse de sûreté défectueuse, surveillance défaillante - Pourquoi deux avions 737 MAX se sont écrasés (Moon of Alabama)

par Moon of Alabama 18 Mars 2019, 09:08 Boeing 737 Crash FAA USA Articles de Sam La Touch

Analyse de sûreté défectueuse, surveillance défaillante - Pourquoi deux avions 737 MAX se sont écrasés
Article originel : Flawed Safety Analysis, Failed Oversight - Why Two 737 MAX Planes Crashed
Moon of Alabama

Analyse de sûreté défectueuse, surveillance défaillante - Pourquoi deux avions 737 MAX se sont écrasés (Moon of Alabama)

Deux accidents du Boeing 737 MAX ont fait 338 morts. Les avions de ce type sont maintenant cloués au sol dans le monde entier. Nous avons déjà expliqué en détail pourquoi ces incidents se sont produits. De nouveaux rapports confirment cette explication.

Pour des raisons commerciales, Boeing voulait que la nouvelle version du 737 se comporte comme les anciennes. Mais les changements apportés à la nouvelle version nécessitaient un système supplémentaire pour gérer certaines situations de vol. L'élaboration de ce système et l'analyse de sûreté de ses répercussions ont été effectuées à la hâte. Les pilotes n'en ont pas été informés et n'ont pas été formés pour faire face à une panne de ce système.

Boeing espère maintenant qu'une mise à jour du logiciel, prévue en avril, permettra à ses avions 737 MAX immobilisés de revenir sur les piste de vol. Pour plusieurs raisons, il est peu probable que cela se produise.

Jeudi, le capitaine C.B. Sully Sullenberger, qui a réussi à faire atterrir un avion sur le fleuve Hudson après qu'un oiseau eut heurté les deux moteurs, s'est élevé contre la tentative de rafistolage de Boeing :

    Depuis l'écrasement de Lion Air, il est évident qu'une refonte de la conception du 737 MAX 8 s'imposait de toute urgence, mais n'a toujours pas été faite, et les correctifs proposés ne vont pas assez loin.

Le public ne fera pas confiance aux assurances de Boeing ou de la Federal Aviation Administration si Sullenberger s'en tient à son point de vue.


Une autre raison pour laquelle la mise à jour de Boeing ne suffira pas, elle émane d'un rapport détaillé de recherches explosif effectué surtout avant le crash de dimanche dernier, mais qui vient d'être publié par le Seattle Times. Il résume la situation :

    L'analyse de sécurité originelle que Boeing a remise à la FAA pour un nouveau système de commandes de vol sur le MAX - un rapport utilisé pour certifier que l'avion peut voler en toute sécurité - comportait plusieurs lacunes importantes.
    ...
    Des ingénieurs actuels et anciens directement impliqués dans les évaluations ou familiarisés avec le document ont partagé les détails de l'analyse de sécurité des systèmes du MCAS de Boeing, ce que le Seattle Times a confirmé.


    L'analyse de sécurité :

  •  A sous-estimé la puissance du nouveau système de commandes de vol, qui a été conçu pour faire pivoter l'empennage horizontal afin de pousser le nez de l'avion vers le bas pour éviter un décrochage. Lorsque les avions sont entrés en service plus tard, le MCAS était capable de déplacer la queue plus de quatre fois plus loin que ce qui était indiqué dans le document initial d'analyse de sûreté.
  • Elle n'a pas tenu compte de la façon dont le système pouvait se réinitialiser chaque fois qu'un pilote réagissait, ce qui a fait perdre de vue l'impact potentiel d'une poussée répétée du système sur le nez de l'avion vers le bas.
  • L'évaluation de la défaillance du système s'avère être d'un degré inférieur à un niveau "catastrophique". Mais même ce niveau d'alerte "dangereux" aurait dû empêcher l'activation du système sur la base de l'influx émanant d'un seul capteur - et c'est pourtant ainsi qu'il a été conçu.

Le système d'augmentation des caractéristiques de manoeuvre (MCAS) du 737 MAX dépend de l'entrée d'une palette sur le côté de l'avion.

Capteur d'angle d'attaque

Capteur d'angle d'attaque

La palette mesure l'angle entre le flux d'air et l'aile. Elle détecte ainsi si le nez de l'avion pointe vers le haut ou vers le bas. Elle peut facilement être endommagée par un accident de rampe ou par un impact d'oiseau. Le système MCAS dépend de l'influx d'un seul de ces capteurs.

Les corrections MCAS appliquées à l'assiette de l'avion sont trop importantes pour qu'un pilote occupé puisse les contrer. (Une explication détaillée du système et des accidents est fournie par un pilote professionnel dans deux vidéos ici et ici.)

Le fait que le système, tel qu'il est conçu, s'engage de façon répétée peut mener à des situations extrêmement difficiles à gérer.

Le Seattle Times rapporte également que les gestionnaires de la FAA ont poussé leurs ingénieurs de sécurité à déléguer davantage de tâches de certification à Boeing lui-même. Boeing était impatient de sortir la nouvelle version du 737 pour rattraper le NEO A-320 d'Airbus. Des raccourcis ont été pris pour accélérer l'analyse de sûreté.

Le système MCAS est mal conçu et sa conception n'aurait jamais dû être certifiée. Mais le problème est encore pire. La certification qui a été donnée reposait sur de fausses données.

La première conception du MCAS, sur laquelle l'analyse de sûreté et la certification étaient fondées, permettait un mouvement de compensation maximal du MCAS de 0,6 degré sur un maximum de 5 degrés. Les essais en vol ont prouvé que c'était trop peu pour obtenir les effets souhaités et le mouvement maximum a été changé à 2,5 degrés. La nouvelle valeur n'a pas fait l'objet d'une analyse sûre

"La FAA croyait que l'avion avait été conçu jusqu'à la limite de 0,6, et c'est ce que les autorités réglementaires étrangères pensaient aussi ", a déclaré un ingénieur de la FAA. "Cela fait une différence dans votre évaluation du danger impliqué."
...
"Aucun des mécaniciens n'était au courant de l'existence d'une limite plus élevée ", a déclaré un deuxième mécanicien actuel de la FAA.

Boeing et le gouvernement étatsunien ont une relation particulière. Toutes les administrations, indépendamment des règles de chaque parti, lui apportent un soutien extraordinaire. Cela mène à une emprise réglementaire. La FAA subit des pressions politiques constantes pour se plier aux exigences de Boeing :

    Pendant les 102 ans d'histoire de Boeing, qui remontent au début de la Première Guerre mondiale, l'entreprise et le pays ont compté l'un sur l'autre, créant ensemble des centaines de milliers d'emplois, équipant les États-Unis d'avions militaires de pointe et fournissant des avions dans le monde entier pour permettre la croissance du transport aérien de passagers et pour stimuler les exportations étatsuniennes.
    ...
    "Chaque fois que le gouvernement cherche à accroître les exportations, on s'aperçoit généralement que Boeing est fortement impliqué dans n'importe quelle initiative qu'il mène", a déclaré Andrew Hunter, un expert de l'industrie de la défense du Center for Strategic and International Studies. "C'était vrai dans l'administration Obama, et c'est vrai dans l'administration Trump."
    ...
    "Le risque est évidemment que, lorsque des organismes de nature réglementaire travaillent en étroite collaboration avec une entreprise pendant une longue période de temps, on est en droit de craindre une corruption de son indépendance ", a déclaré Hunter.

Après l'accident de dimanche dernier, Boeing a utilisé ses relations politiques pour empêcher le clouage au sol du 737 MAX. Ce n'est qu'après que tous les autres pays eurent interdit d'autres vols que les États-Unis se sont joints à eux. C'est le président, et non la FAA, qui a annoncé la décision.

Les nouveaux rapports sur l'externalisation des analyses de sécurité de la FAA à Boeing lui-même et sur le processus de certification inapproprié donnent l'impression que l'on ne peut plus faire confiance à la FAA. Même si elle certifie la solution de rafistolage de Boeing pour le problème du MCAS, d'autres régulateurs ne seront pas d'accord.

Cela deviendra alors un grave problème politique. Les négociations commerciales de Trump avec la Chine dépendent de la volonté chinoise d'acheter un grand nombre d'avions Boeing. Si les régulateurs chinois, qui ont été les premiers à interdire l'accès au MAX, n'acceptent pas la solution qu'offre Boeing, ces négociations commerciales ne mèneront nulle part.

Il est clair que Boeing devra fournir une meilleure solution. Le gouvernement étatsunien devra renforcer son organisme de réglementation de l'aviation et le protéger des pressions politiques. Dans le cas contraire, le rôle de Boeing dans le secteur du transport aérien international sera gravement compromis.

Traduction SLT avec Deepl.com

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