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L'illusion de la médecine fondée sur des preuves
Article originel : The illusion of evidence based medicine
Par Jon Jureidini, research leader; Leemon B. McHenry, professor emeritus
British Medical Journal, 16 mars 2022
BMJ 2022 ; 376 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.o702 (Publié le 16 mars 2022)
BMJ 2022;376:o702
Selon ces auteurs, la médecine basée sur des preuves a été corrompue par les intérêts des entreprises, l'échec de la réglementation et la commercialisation du monde universitaire.
L'avènement de la médecine fondée sur des preuves était un changement de paradigme destiné à fournir une base scientifique solide à la médecine. La validité de ce nouveau paradigme dépend toutefois de données fiables issues d'essais cliniques, dont la plupart sont menés par l'industrie pharmaceutique et publiés sous le nom d'universitaires de haut niveau. La publication dans le domaine public de documents confidentiels de l'industrie pharmaceutique a donné à la communauté médicale un aperçu précieux du degré de déformation des essais cliniques parrainés par l'industrie[1234]. Tant que ce problème ne sera pas corrigé, la médecine fondée sur les preuves restera une illusion.
La philosophie du rationalisme critique, proposée par le philosophe Karl Popper, a défendu de manière célèbre l'intégrité de la science et son rôle dans une société ouverte et démocratique. Une science véritablement intègre serait une science dans laquelle les praticiens veilleraient à ne pas s'accrocher à des hypothèses chères et à prendre au sérieux les résultats des expériences les plus rigoureuses.[5] Cet idéal est toutefois menacé par les entreprises, dans lesquelles les intérêts financiers l'emportent sur le bien commun. La médecine est largement dominée par un petit nombre de très grandes entreprises pharmaceutiques qui se disputent les parts de marché, mais qui sont effectivement unies dans leurs efforts pour étendre ce marché. La stimulation à court terme de la recherche biomédicale due à la privatisation a été célébrée par les champions du marché libre, mais les conséquences involontaires à long terme pour la médecine ont été graves. Le progrès scientifique est entravé par la propriété des données et des connaissances, car l'industrie supprime les résultats négatifs des essais, ne signale pas les événements indésirables et ne partage pas les données brutes avec la communauté des chercheurs universitaires. Des patients meurent à cause de l'impact négatif des intérêts commerciaux sur le programme de recherche, les universités et les organismes de réglementation.
La responsabilité de l'industrie pharmaceutique envers ses actionnaires signifie que la priorité doit être donnée à ses structures de pouvoir hiérarchiques, à la loyauté envers le produit et à la propagande de relations publiques plutôt qu'à l'intégrité scientifique. Bien que les universités aient toujours été des institutions d'élite susceptibles d'être influencées par les dotations, elles ont longtemps prétendu être les gardiennes de la vérité et la conscience morale de la société. Mais face à l'insuffisance du financement public, elles ont adopté une approche de marché néolibérale, recherchant activement des financements pharmaceutiques à des conditions commerciales. En conséquence, les départements universitaires deviennent des instruments de l'industrie : en contrôlant le programme de recherche et en rédigeant des articles de revues médicales et de formation médicale continue, les universitaires deviennent des agents de promotion de produits commerciaux.[6] Lorsque des scandales impliquant un partenariat entre l'industrie et les universités sont révélés dans les médias grand public, la confiance dans les institutions universitaires est affaiblie et la vision d'une société ouverte est trahie.
L'université d'entreprise compromet également le concept de leadership universitaire. Les doyens qui ont atteint leur poste de direction en raison de leurs contributions remarquables à leur discipline ont parfois été remplacés par des collecteurs de fonds et des gestionnaires universitaires, qui sont obligés de démontrer leur rentabilité ou de montrer comment ils peuvent attirer des sponsors. En médecine, ceux qui réussissent dans le milieu universitaire sont susceptibles d'être des leaders d'opinion (KOL en langage marketing), dont la carrière peut progresser grâce aux opportunités offertes par l'industrie. Les KOL potentiels sont sélectionnés sur la base d'un ensemble complexe d'activités de profilage menées par les entreprises ; par exemple, les médecins sont sélectionnés en fonction de leur influence sur les habitudes de prescription d'autres médecins.[7] Les KOL sont recherchés par l'industrie pour cette influence et pour le prestige que leur affiliation universitaire apporte à l'image de marque des produits de l'entreprise. En tant que membres bien rémunérés de conseils consultatifs pharmaceutiques et de bureaux de conférenciers, les KOL présentent les résultats des essais de l'industrie lors de conférences médicales et dans le cadre de la formation médicale continue. Au lieu d'agir comme des scientifiques indépendants et désintéressés et d'évaluer de manière critique les performances d'un médicament, ils deviennent ce que les responsables du marketing appellent des "champions du produit".
Ironiquement, les leaders d'opinion parrainés par l'industrie semblent jouir d'un grand nombre des avantages de la liberté académique, soutenus qu'ils sont par leurs universités, l'industrie et les éditeurs de revues pour exprimer leurs points de vue, même lorsque ces points de vue sont en contradiction avec les preuves réelles. Alors que les universités ne parviennent pas à corriger les représentations erronées de la science résultant de ces collaborations, les critiques de l'industrie sont confrontés à des refus de revues, à des menaces juridiques et à la destruction potentielle de leur carrière.[8] Ce terrain de jeu inégal est exactement ce qui préoccupait Popper lorsqu'il a écrit sur la suppression et le contrôle des moyens de communication de la science.[9] La présomption d'indépendance de l'industrie de la biotechnologie n'a pas été respectée.
La préservation des institutions conçues pour favoriser l'objectivité et l'impartialité scientifiques (c'est-à-dire les laboratoires publics, les périodiques et congrès scientifiques indépendants) est entièrement à la merci du pouvoir politique et commercial ; les intérêts particuliers l'emporteront toujours sur la rationalité des preuves.[10]
Les organismes de réglementation reçoivent des fonds de l'industrie et utilisent des essais financés et réalisés par l'industrie pour approuver les médicaments, sans voir les données brutes dans la plupart des cas. Quelle confiance pouvons-nous avoir dans un système dans lequel les entreprises pharmaceutiques sont autorisées à "faire leurs propres devoirs" plutôt que de faire tester leurs produits par des experts indépendants dans le cadre d'un système réglementaire public ? Il est peu probable que des gouvernements indifférents et des organismes de réglementation pris au piège initient les changements nécessaires pour soustraire complètement la recherche à l'industrie et nettoyer les modèles de publication qui dépendent des revenus de réimpression, de la publicité et du parrainage.
Nos propositions de réformes comprennent : la libération des régulateurs du financement des sociétés pharmaceutiques ; l'imposition de taxes aux sociétés pharmaceutiques pour permettre le financement public d'essais indépendants ; et, ce qui est peut-être le plus important, la publication des données anonymes des essais au niveau des patients individuels, ainsi que des protocoles d'étude, sur des sites Internet accessibles de manière appropriée, afin que des tiers, désignés par eux-mêmes ou mandatés par des agences de technologie de la santé, puissent évaluer rigoureusement la méthodologie et les résultats des essais. En apportant les modifications nécessaires aux formulaires de consentement aux essais, les participants pourraient exiger des expérimentateurs qu'ils rendent les données librement accessibles. La publication ouverte et transparente des données est conforme à notre obligation morale envers les participants aux essais - des personnes réelles qui ont été impliquées dans un traitement risqué et qui sont en droit d'attendre que les résultats de leur participation soient utilisés conformément aux principes de rigueur scientifique. Les préoccupations de l'industrie en matière de protection de la vie privée et de droits de propriété intellectuelle ne devraient pas avoir le dessus.
Notes de bas de page
Intérêts concurrents : McHenry et Jureidini sont coauteurs de The Illusion of Evidence-Based Medicine : Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research (Adelaide : Wakefield Press, 2020). Les deux auteurs ont été rémunérés par le cabinet d'avocats de Los Angeles, Baum, Hedlund, Aristei et Goldman, pour une fraction du travail qu'ils ont effectué en analysant et en critiquant l'étude 329 sur la paroxétine de GlaxoSmithKline et l'étude CIT-MD-18 sur le citalopram de Forest Laboratories. Ils n'ont pas d'autres intérêts concurrents à déclarer.
Références
Traduction SLT
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