A quel point le coronavirus est-il mortel ? C'est encore loin d'être clair (The Spectator)

A quel point le coronavirus est-il mortel ? C'est encore loin d'être clair
Article originel : How deadly is the coronavirus? It’s still far from clear
Par John Lee*
The Spectator

En annonçant les plus importantes restrictions de la liberté individuelle dans l'histoire de notre nation, Boris Johnson a résolument suivi les conseils scientifiques qui lui avaient été donnés. Les conseillers du gouvernement semblent calmes et recueillis, avec un solide consensus entre eux. Face à une nouvelle menace virale, dont le nombre de cas augmente chaque jour, je ne suis pas sûr qu'un premier ministre aurait agi très différemment.

Mais j'aimerais soulever quelques points de vue qui n'ont guère été abordés ces dernières semaines, et qui indiquent une interprétation des chiffres assez différente de celle sur laquelle le gouvernement agit. Je suis un professeur de pathologie récemment retraité et un pathologiste consultant du NHS, et j'ai passé la plus grande partie de ma vie adulte dans le domaine de la santé et des sciences - des domaines qui, trop souvent, sont caractérisés par le doute plutôt que par la certitude. Il y a place pour différentes interprétations des données actuelles. Si certaines de ces autres interprétations sont correctes, ou du moins plus proches de la vérité, alors les conclusions sur les actions requises changeront en conséquence.

La façon la plus simple de juger si nous sommes atteints d'une maladie exceptionnellement mortelle est d'examiner les taux de mortalité. Y a-t-il plus de personnes qui meurent que ce à quoi nous nous attendrions de toute façon dans une semaine ou un mois donné ? Statistiquement, nous nous attendons à ce qu'environ 51 000 personnes meurent en Grande-Bretagne ce mois-ci. Au moment où nous écrivons ces lignes, 422 décès sont liés au Covid-19 - soit 0,8 % de ce total prévu. Sur une base mondiale, nous nous attendons à ce que 14 millions de personnes meurent au cours des trois premiers mois de l'année. Les 18 944 décès dus aux coronavirus dans le monde représentent 0,14 % de ce total. Ces chiffres pourraient augmenter, mais ils sont actuellement inférieurs à ceux d'autres maladies infectieuses avec lesquelles nous vivons (comme la grippe). Ce ne sont pas des chiffres qui, en soi, provoqueraient des réactions mondiales drastiques.

Les premiers chiffres communiqués par la Chine et l'Italie suggéraient un taux de mortalité de 5 à 15 %, semblable à celui de la grippe espagnole. Étant donné que les cas augmentent de manière exponentielle, cela laisse entrevoir des taux de mortalité qu'aucun système de santé au monde ne serait en mesure de gérer. La nécessité d'éviter ce scénario justifie la mise en place de mesures : la grippe espagnole aurait infecté environ un quart de la population mondiale entre 1918 et 1920, soit environ 500 millions de personnes et 50 millions de décès. Nous avons élaboré des plans d'urgence en cas de pandémie, prêts à être mis en œuvre au cas où cela se reproduirait.

Au moment où nous écrivons ces lignes, les 422 décès et les 8 077 cas connus au Royaume-Uni donnent un taux de mortalité apparent de 5 %. Ce taux est souvent cité comme une cause de préoccupation, alors que le taux de mortalité de la grippe saisonnière est estimé à environ 0,1 %. Mais nous devons examiner très attentivement les données. Ces chiffres sont-ils vraiment comparables ?

La plupart des tests effectués au Royaume-Uni l'ont été dans des hôpitaux, où l'on trouve une forte concentration de patients sensibles aux effets de toute infection. Comme tous ceux qui ont travaillé avec des malades le savent, tout régime de dépistage basé uniquement sur les hôpitaux surestime la virulence d'une infection. De plus, nous ne traitons que les cas de Covid-19 qui ont rendu les gens suffisamment malades ou inquiets pour qu'ils se fassent tester. Il y en aura beaucoup d'autres qui ne sauront pas qu'ils sont porteurs du virus, soit sans symptômes, soit avec des symptômes légers.

C'est pourquoi, lorsque la Grande-Bretagne a enregistré 590 cas diagnostiqués, Sir Patrick Vallance, le principal conseiller scientifique du gouvernement, a suggéré que le chiffre réel se situait probablement entre 5 000 et 10 000 cas, soit dix à vingt fois plus. S'il a raison, le taux de mortalité global dû à ce virus est probablement dix à vingt fois inférieur, soit 0,25 à 0,5 %. Cela place le taux de mortalité dû au Covid-19 dans la fourchette associée aux infections comme la grippe.

Mais il y a un autre problème, potentiellement encore plus grave : la façon dont les décès sont enregistrés. Si une personne meurt d'une infection respiratoire au Royaume-Uni, la cause spécifique de l'infection n'est généralement pas enregistrée, à moins que la maladie ne soit une "maladie à déclaration obligatoire" rare. Ainsi, la grande majorité des décès dus à des maladies respiratoires au Royaume-Uni sont enregistrés comme bronchopneumonie, pneumonie, vieillesse ou une désignation similaire. Nous ne faisons pas vraiment de tests pour la grippe ou d'autres infections saisonnières. Si le patient a, par exemple, un cancer, une maladie neurologique ou une autre maladie grave, cela sera enregistré comme la cause du décès, même si la maladie finale était une infection respiratoire. Cela signifie que les certifications britanniques sous-estiment normalement les décès dus à des infections respiratoires.

Examinons maintenant ce qui s'est passé depuis l'émergence du Covid-19. La liste des maladies à déclaration obligatoire a été mise à jour. Cette liste - qui contient également la variole (disparue depuis de nombreuses années) et des maladies telles que l'anthrax, la brucellose, la peste et la rage (que la plupart des médecins britanniques ne verront jamais durant toute leur carrière) - a été modifiée pour inclure le Covid-19. Mais pas la grippe. Cela signifie que tout test positif pour le Covid-19 doit être notifié, d'une manière qui n'est pas réalisée pour la grippe ou la plupart des autres infections.

Dans le climat actuel, toute personne ayant un test positif pour le Covid-19 sera certainement connue du personnel clinique qui s'occupe d'elle : si l'un de ces patients meurt, le personnel devra inscrire la désignation Covid-19 sur le certificat de décès - contrairement à la pratique habituelle pour la plupart des infections de ce type. Il y a une grande différence entre le décès causé par le Covid-19 et le fait de trouver le Covid-19 chez une personne qui est morte d'autres causes. Rendre le Covid-19 notifiable pourrait donner l'impression qu'il cause un nombre croissant de décès, que cela soit vrai ou non. Il pourrait sembler beaucoup plus meurtrier que la grippe, simplement en raison de la façon dont les décès sont enregistrés.

Si nous prenons des mesures drastiques pour réduire l'incidence du Covid-19, il s'ensuit que le nombre de décès diminuera également. Nous risquons d'être convaincus que nous avons évité quelque chose qui n'allait jamais être aussi grave que nous le craignions. Cette façon inhabituelle de signaler les décès dus au Covid-19 explique le constat évident que la plupart de ses victimes présentent des affections sous-jacentes - et seraient normalement sensibles à d'autres virus saisonniers, qui ne sont pratiquement jamais enregistrés comme une cause spécifique de décès.

Examinons également les graphiques Covid-19, qui montrent une augmentation exponentielle des cas - et des décès. Ils peuvent paraître alarmants. Mais si nous suivions de la même manière la grippe ou d'autres virus saisonniers, nous constaterions également une augmentation exponentielle. Nous verrions également certains pays en retard sur d'autres, et des taux de mortalité frappants. Les Centers for Disease Control des États-Unis, par exemple, publient chaque semaine des estimations des cas de grippe. Les derniers chiffres montrent que depuis septembre, la grippe a infecté 38 millions d'Etatsuniens, en a hospitalisé 390 000 et en a tué 23 000. Cela ne suscite pas l'inquiétude du public, car la grippe est bien connue.

Les données sur le Covid-19 diffèrent énormément d'un pays à l'autre. Regardez les chiffres pour l'Italie et l'Allemagne. Au moment où nous écrivons ces lignes, l'Italie compte 69 176 cas enregistrés et 6 820 décès, soit un taux de 9,9 %. L'Allemagne compte 32 986 cas et 157 décès, soit un taux de 0,5 %. Pensons-nous que la souche du virus est si différente dans ces pays voisins qu'elle représente virtuellement des maladies différentes ? Ou que les populations sont si différentes dans leur sensibilité au virus que le taux de mortalité peut varier de plus de vingt fois ? Si ce n'est pas le cas, nous devons soupçonner une erreur systématique, à savoir que les données Covid-19 que nous observons dans les différents pays ne sont pas directement comparables.

Examinez d'autres taux : Espagne 7,1 %, États-Unis 1,3 %, Suisse 1,3 %, France 4,3 %, Corée du Sud 1,3 %, Iran 7,8 %. Nous pourrions très bien comparer des pommes avec des oranges. L'enregistrement des cas où le test de dépistage du virus s'est avéré positif est très différent de l'enregistrement du virus comme principale cause de décès.

Les premières données en provenance d'Islande, un pays qui dispose d'une organisation très forte pour effectuer des tests à grande échelle au sein de la population, suggèrent que jusqu'à 50 % des infections sont presque totalement asymptomatiques. La plupart des autres sont relativement mineures. En fait, les chiffres de l'Islande, 648 cas et deux décès attribués, donnent un taux de mortalité de 0,3 pour cent. À mesure que les tests de population se généraliseront ailleurs dans le monde, nous trouverons une proportion de plus en plus importante de cas où les infections se sont déjà produites et n'ont causé que des effets bénins. En fait, avec le temps, cela deviendra généralement plus vrai aussi, car la plupart des infections ont tendance à diminuer en virulence à mesure qu'une épidémie progresse.

Un indicateur assez clair est la mort. Si une nouvelle infection provoque la mort de nombreuses personnes supplémentaires (par opposition à une infection présente chez des personnes qui seraient mortes de toute façon), entraînera une augmentation du taux de mortalité global. Mais nous n'avons pas encore vu de preuves statistiques d'un excès de décès, dans quelque partie du monde que ce soit.

Le Covid-19 peut clairement causer une grave atteinte aux voies respiratoires chez certains patients, en particulier ceux qui ont des problèmes de poitrine, et chez les fumeurs. Les personnes âgées sont probablement plus exposées, comme c'est le cas pour les infections de toute nature. L'âge moyen des personnes décédées en Italie est de 78,5 ans, avec près de neuf décès sur dix parmi les plus de 70 ans. L'espérance de vie en Italie - c'est-à-dire le nombre d'années que l'on peut espérer vivre à la naissance, toutes choses égales par ailleurs - est de 82,5 ans. Mais toutes choses ne sont pas égales lorsqu'un nouveau virus saisonnier circule.

Il semble certainement raisonnable, maintenant, de maintenir un certain degré de distance sociale pendant un certain temps, en particulier pour les personnes âgées et les personnes immunodéprimées. Mais lorsque des mesures drastiques sont introduites, elles doivent être basées sur des preuves claires. Dans le cas du Covid-19, les preuves ne sont pas claires. Le confinement du Royaume-Uni a été informé par la modélisation de ce qui pourrait arriver. Il faut en savoir plus sur ces modèles. Corrigent-ils l'âge, les conditions préexistantes, la virulence changeante, les effets de l'attestation de décès et d'autres facteurs ? Si l'on modifie l'une de ces hypothèses, les résultats (et le nombre de décès prévus) peuvent changer radicalement.

Une grande partie de la réaction au Covid-19 semble s'expliquer par le fait que nous surveillons ce virus d'une manière qui n'a jamais été observée auparavant. Les scènes des hôpitaux italiens ont été choquantes, et font de la télévision un lieu sinistre. Mais la télévision n'est pas une science.

Il est clair que les différents confonements vont ralentir la propagation du Covid-19 et qu'il y aura donc moins de cas. Lorsque nous assouplirons les mesures, il y aura à nouveau plus de cas. Mais cela ne doit pas être une raison pour maintenir le confinement : la propagation des cas n'est à craindre que si nous avons affaire à un virus exceptionnellement mortel. C'est pourquoi la manière dont nous enregistrerons les données sera extrêmement importante. À moins que nous ne renforcions les critères d'enregistrement des décès dus au seul virus (par opposition à la présence du virus chez les personnes décédées d'autres causes), les chiffres officiels pourraient indiquer un nombre de décès apparemment beaucoup plus élevé que le nombre réel de décès causés par le virus. Qu'en sera-t-il alors ? Comment mesurer les conséquences sur la santé de la privation de vie, d'emploi, de loisirs et d'objectifs pour protéger les personnes contre une menace anticipée ? Qu'est-ce qui cause le moins de dommages ?

Le débat moral n'est pas celui de la vie contre l'argent. Il s'agit de vies contre des vies. Il faudra des mois, voire des années, voire jamais, avant que nous puissions évaluer les implications plus larges de ce que nous faisons. Les dommages causés à l'éducation des enfants, l'excès de suicides, l'augmentation des problèmes de santé mentale, le prélèvement de ressources sur d'autres problèmes de santé que nous traitons efficacement. Ceux qui ont besoin d'une aide médicale maintenant, mais qui ne la chercheront pas ou à qui on ne la proposera peut-être pas. Et qu'en est-il des effets sur la production alimentaire et le commerce mondial, qui auront des conséquences non quantifiables pour les personnes de tous âges, peut-être surtout dans les économies en développement ?

Partout, les gouvernements disent qu'ils réagissent à la science. Au Royaume-Uni, les politiques ne sont pas de la faute du gouvernement. Ils essaient d'agir de manière responsable en se basant sur les avis scientifiques donnés. Mais les gouvernements doivent se rappeler que la science précipitée est presque toujours une mauvaise science. Nous avons décidé de politiques d'une ampleur extraordinaire sans preuves concrètes de dommages excessifs déjà survenus, et sans examen approprié de la science utilisée pour les justifier.

Dans les jours et les semaines à venir, nous devons continuer à examiner de manière critique et impartiale les preuves du Covid-19 au fur et à mesure qu'elles nous parviennent. Par-dessus tout, nous devons garder l'esprit ouvert - et chercher ce qui est, et non ce que nous craignons.

* John Lee est un professeur de pathologie récemment retraité et un ancien pathologiste consultant du NHS.

Traduction SLT

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